Tilaan seuraavat tuotteet:  
Xylimax-näytteet (max 1 kpl)
Asiakasesitteet (kpl)
Purkkakauppa.fi-esitteitä (max 10 kpl)
Xylimax-juliste (max 10 kpl)
vali  
Tilaajan tiedot:  
Vastaanotto / terveyskeskus:
Nimi:
Katuosoite:
Postinumero:
Postitoimipaikka:
Puhelinnumero:
Sähköpostiosoite: